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Questionário

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Nome *

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Idade *

Altura *

Peso Atual *

Peso que gostaria de atingir *

Como você descobriu este programa? *

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Como você descreveria a sua saúde? *

Excelente Boa Ruim

Você pratica atividade física? Quantas vezes por semana? *

Sim Não 1-2 3-4 5 ou mais

Você fuma? Se sim, quantos cigarros por dia? *

1-2 3-4 5 ou mais

Você toma alguma medicação? Se sim, qual a medicação e qual o motivo? *

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